Aanvraagformulier Bloemen na Partnerverlies

Bloemen na partnerverlies

Zorgprofessionals, uitvaartverzorgers en naasten kunnen met dit formulier gratis bloemen bestellen voor iemand die:

ongeveer één tot twaalf maanden geleden zijn/haar partner heeft verloren
én woont in één van de dorpen van de gemeente Voorst.

Het boeket geeft een steuntje in de rug in deze moeilijke tijd.
Wij zorgen dat u binnen een week van ons hoort wanneer en bij welke bloemist u de bloemen kunt ophalen.
Mocht u vragen hebben dan kunt u contact opnemen met Judith Zietsma via 06-19772295 of j.zietsma@mensenwelzijn.nl

*Uw voor- en achternaam

*Geboortedatum

*Uw woonplaats (dit mag buiten de gemeente Voorst zijn)

*Uw e-mailadres

*Uw telefoonnummer

Voor welke organisatie werkt u? (indien van toepassing)

*Voorkeurslocatie bloemist

Twello

Klarenbeek

Geen voorkeur

In verband met privacywetgeving, vragen wij geen naam en adres van de ontvanger van de bloemen. Om meerdere aanvragen voor dezelfde persoon te voorkomen, dient u wel de volgende gegevens in te vullen. Er wordt contact met u opgenomen indien er een dubbele aanvraag voor deze persoon is gedaan.

*Datum overlijden partner

*De ontvanger is een vrouw of een man?

*In welk dorp van de gemeente Voorst woont de ontvanger van de bloemen? (bijv. ‘Twello’)

*Wat zijn de LETTERS van zijn/haar postcode? (Bijv. ‘AB’)

*Wilt u hier aangeven hoe u over ons heeft gehoord?

Bij anders, namelijk... Hier aangeven hoe u ons kent

Bijzonderheden: